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关于阜新市门诊慢特病病种待遇认定流程的通知

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为方便参保人员进行门诊慢特病病种待遇认定,根据“关于阜新市门诊慢特病认定医院的申报条件及病种待遇认定流程的通知”(阜医保中心发[2023]6号)文件要求,现将认定流程公示如下:

一、办理时间
全月受理(节假日除外)
二、办理地点
具有门诊慢特病认定资格的定点医院(见附件1)
三、办理时限
定点医院原则上按月开展资格认定业务。对于传染类病种及诊断明确易于认定的病种(见附件2),应随时受理,3个工作日内办结。
四、办理方式
1、申请。参保人员患有政策范围内病种的(见附件3),可以自愿申请该病种的门诊慢特病资格认定。申请人或代办人持申请人身份证或社会保障卡等有效身份证件及复印件,将资格认定所需材料(见附件4),提交给承担门诊慢特病认定的医院,每个病种单独申请。
2、受理。承担门诊慢特病认定资格的医院,协助申请人填写《辽宁省门诊慢特病病种待遇认定申请表》(以下简称《申请表》见附件5),对申请人申请材料进行核验,符合要求的予以受理, 材料不足的应一次性告知相关人员补齐。
3、审核。认定责任医师根据全省门诊慢特病认定标准及认定材料对申请材料进行初审,在《申请表》上提出书面认定意见(至少为两名认定责任医师的一致意见)。初审通过的,经认定责任医师签字、加盖医保部门专用章后,将认定结果及相关证明材料以电子文档(扫描图片等)方式上传至医保经办机构进行复核。相关证明材料由定点医院及时存档。初审不通过的,认定医院应及时反馈申请人,告知不通过原因并退还申请材料。
对于可以随时办理的病种,患者可在出院后到具备认定资格的医疗机构直接办理。申请病种需要集中现场体检的,应由认定的医疗机构随机抽取的至少两名认定责任医师共同进行。参保人员按规定参加现场体检认定,体检认定所需诊察费用,视为普通门诊医疗费用,可按医保普通门诊统筹相关规定进行结算。因患重病或长期卧床不能参加集中现场体检的,提交二级以上定点机构出具的相关证明(近两年内的住院病历),视情况由认定医疗机构指派医务人员进行核实查验。
五、异地门诊慢特病的认定
省内长期居住的参保人员,患有参保地政策范围内的病种,优先在备案登记的就医地提出资格认定申请,按规定提供相关材料,由备案登记的就医地按照全省统一标准进行资格认定并管理。省内异地认定结果,各统筹地区互认, 由就医地医保经办机构通过医保信息系统传递给参保地医保经办机构后自动生效。
省外长期居住的参保人员,应在我市具备认定资格的定点医院申报及认定。
附件1:慢特病病种认定医院及可鉴定慢特病病种一览表
附件2:传染类疾病及诊断明确易于认定的病种目录
附件3:门诊慢特病病种目录(试行)
附件4:门诊慢特病病种认定材料(试行)
附件5:门诊慢特病病种待遇认定申请表
2023年1月12日


附件1

附件2

附件3


附件4

门诊慢特病病种认定材料(试行)

一、M03900高血压(合并症)

主要器官损害的认定材料:原则上2年以内的二级及以上医院确诊的住院病历(首页)。

(一)心脏损害

认定材料:

(1)心功能检查报告单。

(2)冠脉造影检查报告单。

(3)手术记录单(冠脉造影或PCI支架植入、球囊扩张、冠脉搭桥)。

(二)肾脏损害

认定材料:

(1)肾功能检查报告单。

(2)肾活检病理报告。

(3)尿常规检查报告单。

(4)尿蛋白定量化验单。

(三)眼底损害

认定材料:眼底检查报告单。

二、M01600糖尿病

(一)1型糖尿病

认定材料:原则上2年以内的三级医院确诊的住院病历(首页)。

(二)2型和其他型糖尿病合并症和并发症

认定材料:原则上2年以内的二级及以上医院确诊的住院病历(首页)。

(1)糖尿病:糖化血红蛋白化验单及空腹血糖或餐后2小时血糖化验单(静脉血)。

(2)合并症和并发症的:

1.糖尿病合并周围神经病变

认定材料:肌电图检查报告单。

2.糖尿病视网膜病变

认定材料:眼底检查报告单;如眼底无法进行的,可行眼超和荧光造影检查。

3.糖尿病合并冠心病(需与高血压的认定标准对比)

认定材料:冠脉造影报告单、心功能检查报告单、经皮冠状动脉介入治疗或外科搭桥手术记录单。

4.糖尿病肾病

认定材料:尿常规检查报告单;肾功能检查报告单;肾组织活检病理报告单;尿蛋白定量化验单。

5.糖尿病肢端坏疽

认定材料:三级医院确诊的住院病历(首页);血管超声检查报告或造影回报单。

三、M04800脑卒中

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(申请日六个月前的首页及首次病程记录、专科检查记录)。

(二)CT或MRI报告单等。

四、M04602心肌梗死

认定材料:

(一)二级及以上医院确诊的住院病历(首页)。

(二)心电图报告单及心肌坏死标志物(心肌酶谱或肌钙蛋白)化验单;超声心动图检查报告单;冠状动脉造影、冠脉CTA报告单。

五、M04401心房颤动(房扑)抗凝治疗

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页及出院小结,在病历中建议长期抗凝治疗,相关介入手术合并房颤记录)。

(二)心电图或动态心电图报告单,提供CHADSO-VASC评分表或现场评分。

六、M08400术后抗栓治疗

认定材料:住院病历包括手术记录和出院小结等。

七、恶性肿瘤

(一)M00501恶性肿瘤(放化疗)

认定材料:

(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页)或门诊病历。

(2)病理或细胞学检查报告单,若无病理诊断,提供相关影像、理化检查资料。

(3)参照恶性肿瘤治疗的良性肿瘤须提供明确的三级医院肿瘤相关专科医师或外科医师制定的放化疗治疗方案或治疗意见。

(二)M00508恶性肿瘤(内分泌治疗)

认定材料:

(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页)或门诊病历。

(2)病理或细胞学检查报告单,若无病理诊断,提供相关影像、理化检查资料。

(三)M00509恶性肿瘤(镇痛治疗)

认定材料:

(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页、出院小结)或门诊病历。

(2)病理或细胞学检查报告单,若无病理诊断,提供相关影像、理化检查资料。

(四)M00505恶性肿瘤(辅助治疗)

认定材料:

(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页)或门诊病历。

(2)病理或细胞学检查报告单,若无病理诊断,提供相关影像、理化检查资料。

(3)3年内曾经认定过恶性肿瘤放化疗、内分泌治疗或镇痛治疗且相关待遇停止的,不需要提供认定材料,申请即可认定恶性肿瘤辅助治疗。

八、结核病

(一)M00100结核病(普通型)

认定材料:

(1)二级及以上医院或专科医院确诊的住院病历(首页)。

(2)病原学:

1.涂片显微镜检查报告单。

2.结核分枝杆菌培养报告单。

3.结核分枝杆菌核酸检测报告单。

(3)病理学:结核病病理检查报告单。

(4)痰涂片阴性:

1.影像学检查(CT、B超、彩超等)。

2.结核菌素皮肤试验或Y-干扰素释放试验或结核分枝杆菌抗体报告单。

(二)M00101耐药性结核病

认定材料:

(1)二级及以上医院或专科医院确诊的住院病历(首页)。

(2)表型和基因型耐药检测化验单。

九、M00201慢性乙型肝炎

认定材料:

(一)二级及以上医院或专科医院确诊的住院病历(首页)或门诊诊断证明。

(二)肝功化验单。

(三)HBV-DNA化验单。

(四)HBsAg化验单。

(五)无创肝纤维化检查、肝脏弹性测试报告单。

十、丙型肝炎

包括M00204丙型肝炎(基因1b型)和M00203丙型肝炎(非基因1b型)两个类别。认定材料:

(一)二级及以上医院或专科医院确诊的住院病历(首页)或门诊诊断证明。

(二)血清或肝内HCV-RNA化验单。

(三)基因检测报告单。

十一、M00300艾滋病

认定材料:

(一)三级医院或专科医院确诊的住院病历(首页)或门诊诊断证明。

(二)三级医院或疾控部门出具的HIV抗体检测报告单。

十二、M00401布鲁氏菌病

认定材料:

(一)确诊的住院病历(首页、现病史)或门诊诊断证明。

(二)实验室检查。

(1)试管凝集试验报告单。

(2)布鲁氏菌培养化验单。

(3)基因测序报告单。

十三、白血病

包括M00821白血病(放化疗)和M00822白血病(非放化疗)两个类别。认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(二)三级医院的诊疗方案。

(三)骨髓象检查化验单。

十四、M00901真性红细胞增多症

认定材料:

(一)二级及以上医院确诊的住院病历(首页)或门诊诊断证明。

(二)有血常规、骨穿象、JAK2突变、清EPO水平检查结果。

十五、M00902骨髓增生异常综合征

认定材料:

(一)二级及以上医院确诊的住院病历(首页)或门诊诊断证明。

(二)骨穿象检查报告单。

十六、M01102再生障碍性贫血

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页)或门诊诊断证明。

(二)有血常规、骨穿象、骨活检等检查结果。

十七、血友病

包括M01240血友病轻型、M01241血友病中型和M01242血友病重型3个类别。认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页)或门诊病历。

(二)有凝血因子检查化验单。

十八、M01900其他内分泌代谢疾病(未成年人)

(一)儿童(未成年人)糖尿病

认定材料:

(1)二级及以上医院确诊的住院病历(首页)或门诊诊断证明。

(2)空腹血糖(静脉血)或餐后2小时血糖(静脉血)化验单(二级及以上医院)。

(二)新生儿甲状腺功能减退症

认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)甲状腺功能检查报告单。

(三)甲状腺功能亢进或减退症

认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)甲状腺功能检查报告单。

(四)苯丙酮尿症

认定材料:

(1)二级及以上医院确诊的住院病历(首页)。

(2)血液苯丙氨酸浓度检测报告单。

(五)尼曼-皮克病

认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)骨髓检查结果报告单。

(3)肝脾穿刺检查报告单。

(六)肝豆状核变性

认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)血清铜蓝蛋白检测结果报告单。

(3)必要时需进一步提供24h尿铜及眼科裂隙灯检查结果报告单。

(七)先天性肾上腺皮质增生症(21-羟化酶缺陷症)认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)血17-0HP、ACTH、睾酮及雄烯二酮、皮质醇检测结果报告单。

(3)基因及染色体检测结果报告单。

(八)原发性肾上腺皮质功能减退症

认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)血、尿醛固酮、皮质醇测定报告单。

(九)尿崩症

认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)血渗透压、尿渗透压检查报告单。

(3)垂体前叶功能检查结果报告单。

(十)戈谢氏病

认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)β-葡萄糖脑苷脂酶的检测及DNA检测结果报告单。

十九、M01902儿童生长激素缺乏症

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、首次病程记录)。

(二)生长激素激发实验、IGF-1检测结果。

(三)垂体磁共振检查报告单。

(四)骨龄报告单。

二十、精神病

M02100严重精神障碍

认定材料:

(一)三级医院的精神科或二级及以上的精神专科医院,原则上5年内住院病历首页及入院记录,住院时间一般不少于3周及后续门诊系统治疗记录(≥6次/年)。

(二)精神发育迟滞所致精神障碍需提供韦氏智力测验评定结果(智商达到智力障碍诊断标准)。

M02000精神病(普通型)

认定材料:三级医院的精神科或二级及以上的精神专科医院,原则上5年内住院病历首页及入院记录,住院时间一般不少于3周及后续门诊系统治疗记录(≥6次/年)。

二十一、M02300帕金森病

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史)或门诊病历。

(二)至少近半年的治疗记录。

二十二、M02500癫痫(未成年人)

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史、出院小结)或门诊病历。

(二)脑电图检查报告单。

二十三、M03200重症肌无力

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史)。

(二)疲劳试验检查报告单。

(三)新斯的明或腾喜龙试验检查报告单。

(四)肌电图检查报告单。

(五)抗重症肌无力抗体检查报告单。

(六)胸部CT检查报告单。

二十四、M04301慢性心力衰竭

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(二)心脏彩超检查报告单。

(三)心功能检查报告单。

(四)利钠肽检查化验单。

二十五、M05300慢性阻塞性肺疾病

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史)。

(二)肺功能检查报告单。

(三)血气分析化验单。

二十六、M05400支气管哮喘

认定材料:

(一)二级及以上医院确诊的住院病历(首页、现病史)。

(二)肺功能检查报告单。

二十七、M06000克罗恩病

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史、既往史)。

(二)病理报检查告单。

(三)胃肠镜检查报告单(一年内)。

(四)小肠造影或超声报告单。

二十八、M06201肝硬化失代偿期

(一)认定材料:三级医院确诊的住院病历(首页)。

(二)CT或彩超检查报告单。

二十九、M06501溃疡性结肠炎

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史、既往史)。

(二)病理报检查告单。

(三)结肠镜检查报告单(一年内)。

(四)结肠造影或超声报告单。

三十、M06700银屑病

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、首次病程记录)。

(二)皮肤镜检查报告单。

三十一、M06900类风湿性关节炎

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史、长期医嘱)。

(二)血沉或CRP检查化验单。

(三)类风湿关节炎积分评定表。

(四)影像学检查报告单。

三十二、M07101系统性红斑狼疮

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史、长期医嘱)。

(二)血常规检查化验单。

(三)免疫学检查抗体报告单。

三十三、M07105系统性硬化症

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史)。

(二)X线或CT检查报告单。

(三)彩超检查报告单。

(四)免疫学检测报告单。

三十四、M07106干燥综合征

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史)。

(二)相应器官损害的检查化验报告单

三十五、M07107白塞氏病

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史、既往史)。

(二)相应器官损害的检查化验报告单。

三十六、M07116多发性肌炎/皮肌炎

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页、现病史)。

(二)肌炎特异性抗体检查化验单。

(三)病理检查报告单。

(四)肌电图检查报告单。

(五)心肌酶检查化验单。

三十七、M07801透析

认定材料:

(一)二级及以上医院确诊的住院病历(首页)。

(二)既往肾功能检查化验单1张。

(三)心功能检查报告单。

(四)血钾化验报告单。

(五)有自体动静脉内瘘成形术手术记录,或透析用半永久深静脉置管记录,或透析用人工血管植入手术记录,或腹膜透析管置入手术记录。

(六)血液透析治疗记录单1张。

三十八、M07807慢性肾脏病

认定材料:二级及以上医院确诊的住院病历(首页)。

三十九、M08101子宫内膜异位症

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(二)盆腔彩超或磁共振检查报告单。

(三)腹腔镜检查报告单。

(四)病灶活组织病理检查报告单。

四十、M08300器官移植抗排异治疗

包括心、肝、肺、肾、骨髓以及小肠、胰腺、胰岛、造血干细胞等器官组织细胞移植的抗排异治疗。

认定材料:手术记录单、造血干细胞输注记录单。

四十一、M12500康复治疗(未成年人)

(一)脑性瘫痪

认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)头部核磁共振及髋关节X线报告单、粗大运动功能及精细运动评估表、Gesell 发育评估以及GMFCS评级报告单。

(3)GMFCS分级报告单。

(二)孤独症谱系障碍

认定材料:

(1)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(2)头部磁共振报告单、孤独症诊断量表、韦氏/比奈智力测评量表、社会适应行为商数评定表。

(三)智力低下/发育迟缓

认定材料:

(一)三级医院确诊的住院病历(首页)。

(二)头部磁共振报告单、韦氏/比奈智力测评量表、社会适应行为商数评定表。


附件5

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