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建工险非承保地出险理赔欺诈案

【案情简述】

在建筑工程意外险的理赔案件中,在保险合同约定的承保工程范围之外出险的情况时有发生，施工单位、建设单位以及被保险人为了谋取不当利益、降低自身损失、隐瞒出险实情、谎报保险事故出险地进行保险理赔，骗取保险公司赔偿金的现象层出不穷。2022年初，辽宁分公司就破获两起建工险非承保地保险欺诈案,追回已支付保险金近8万元。

2018年7月，辽宁某建筑工程有限公司投保建筑工程团体意外伤害保险。按照双方保险合同约定，辽宁分公司仅承担位于辽宁营口鲅鱼圈市某商住楼盘施工建筑期间的建筑工人意外伤害保险责任。2021年11月，辽宁分公司接到原营口银保监局指导意见，提供两起保险欺诈案件举报线索，建筑工程有限公司员工举报张某及周某非承保地出险涉及保险欺诈。分公司成立专项工作小组，对两起案件进行复勘，看似很普通、平常的两起意外险赔付案件真相慢慢浮出水面。

【案例分析】

(1)张某的理赔“故事”

专项理赔小组调取张某原赔案理赔卷宗，记载张某所发生意外及治疗情况具体为"2018年9月27日，根据当事人描述及门诊及住院病历记载，张某庆因在鲅鱼圈市某商住楼盘(即前述保险合同承保地)施工期间，在脚手架上不慎坠落，伤及小腿,随后至骨伤病医院就诊，产生门诊及住院医疗费用5万余元。"2018年12月24日符合基本赔付条件，案件正常赔付43898.69元。

(2)周某的理赔“故事”

专项理赔小组获取周某原赔案理赔卷宗，病历记载显示:“2019年6月11日周某利因在工地工作时意外从二楼坠落，后在医院就诊，产生医疗费用3万余元。”2020年2月25日案件正常审核，赔付28095.47元。

(3)根据举报线索，保险公司迅速复勘查出真相

辽宁分公司先后召开三次会议进行案件研讨和布置,梳理两个案件涉及的契约、保全和理赔过程，同时组织调查人员复勘。

根据举报人提供的线索，多个维度同步进行核实，发现多处疑点，梳理张某亲属关系发现,张某之子为该建筑公司建筑工人.调取意外发生当日时间段工地监控录像，未发现当事人张某出现在工地，走访该建筑工地工人，回忆当日及前后几日该工地未发生意外事件,且工人中没有人与张某相识，调查建筑公司出示该工地当日建筑工人出勤表，当日及前后一周时间内，无张某出勤记录，私下走访张某左邻右舍，反映其曾因骑行摩托车摔倒。后经与交警部门调查取证，当日张某确实发生单方交通事故，走访就诊医院，其就医及费用情况基本属实。与此同时，对另一涉案人员周某的复勘也在紧锣密鼓进行，同样也是疑点重重，经秘密走访周某的亲戚朋友，获知其一直在另外一处建筑工地打工，聊到其在鲅鱼圈出险意外均感到很诧异，走访涉案建筑工地工人，同样没有人与周某相识，同样没有出工出勤记录、监控查无此人…

(4)在铁证面前，真相水落石出

张某并非保险承保地建筑工人，2018年9月27日，其在上班途中自驾摩托车发生摔倒事故，自身没有意外保险可能面临巨额医药费自行承担。其子借助与自己所在建筑公司保险经办人熟识的便利，利用建工险“出险后保全加保"的特性，私自将其父张某保全加保为被保险人，并虚构意外事故、虚构意外出险地等信息申请意外保险理赔。

周某同样是借助曾经的建筑工地工友关系,自己在另外一处工地意外受伤后，将自己保全加保到涉案建筑公司的被保险人名单中，通过虚构在鲅鱼圈涉事某商住楼盘工地出险的情况，进行保险欺诈理赔

(5)申明法律后果，成功追回欺诈保险金

通过面见被保险人、密切走访事故现场、走访相关人员以及交警部门等第三方，对当事人张某、周某晓以利害，通过连续多日持续沟通，最终两位被保险人均承认存在欺诈情形，并已将理赔款退回，挽回损失共计8万余元。

【保险欺诈法律后果】

刑事责任：进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

行政责任：进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

民事责任：故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。

【案例启示】

建筑工程意外险理赔案件中，虚构保险承保地欺诈具有较强的隐蔽性。同时“出险后事后保全"的特性也给别有用心的投机者留下了“钻空子”的机会，但在日益成熟的理赔技术面前，相信保险欺诈将无处遁形。

首先，监管与保险机构联动、信息互通，是识别保险欺诈的途径之一。以上两个案例，正是由于监管机构结合投诉情况获得嫌疑线索，才在多方协作下成功破获欺诈活动。

通过这两个保险欺诈案例，对保险行业理赔人员提出更高的要求，包括尽职履职、理赔侧重点等方面。如何确定“被保险人”是在保险公司承保的工程范围出险，是此类案件的难点，也是保险公司在后期工作中需要对此类案件进行重点核实的必要性所在。

随着目前辽宁省保险行业协会对反保险欺诈工作机制的建设与完善，保险公司将进一步加强承保环节的管控和理赔阶段风险识别，完善保险公司内控机制和风险识别机制，积极打击保险欺诈行为，将反保险欺诈工作作为保险工作环节中的重点，进一步维护保险行业和保险消费者的合法权益，保障客户的真实利益不受侵犯。

稿件来源：平安养老险辽宁分公司