沈阳市职工医保门诊共济保障机制改革 2024年1月1日起实行

《沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》将于2024年1月1日起施行。

职工医保门诊共济保障机制改革，总体考虑是从增进民生福祉出发，通过提高普通门诊统筹待遇，扩大职工医保个人账户使用范围等举措，减轻职工门诊医疗费用负担，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

市医保局相关工作人员介绍，改革后的政策变化主要体现在五个方面：

★门诊报销金额更多了

【改革前】职工医保普通门诊统筹每月最高报销150元，一年最多1800元。

【改革后】一个自然年内的门诊报销金额最高可以达到1.2万元。

★门诊报销范围更广了

【改革前】参保人只是在社区卫生机构和乡镇卫生院门诊费用可以报销。

【改革后】职工门诊慢性病、普通门诊、产前检查及计划生育符合医保政策范围内的门诊费用，均纳入职工门诊统筹报销范围。如CT、彩超、核磁共振等在门诊的检查项目，或因高血压、糖尿病、发烧、感冒、胃痛等在门诊就医时医师所开具的药品都属于报销范围。在职工门诊统筹定点零售药店，凭门诊统筹定点医疗机构的流转处方，购买符合规定的药品费用也可以报销。

★门诊报销比例更高了

【改革前】基层医疗机构的报销比例为在职职工60%、退休人员65%。

【改革后】在职职工和退休人员分别提高5—10个百分点，签约家庭医生的，报销比例分别再提高10个百分点，退休人员最高可达85%。

★门诊报销资金更足了

【改革后】个人账户结余的归属不变，仍然归个人所有，可以结转使用和继承。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户，单位缴费划入统筹基金；退休人员按月定额80元标准由统筹基金划入个人账户。个人账户减计资金全部划入统筹基金大池子后，将拓宽门诊报销范围，提高门诊待遇水平。

★个人账户使用范围更宽了

个人账户资金除用于本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用外，还可以用于本人及其在沈参保的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及购买商业健康保险的费用等。

市医保局相关工作人员介绍，推进改革的有关政策和服务举措主要体现在三个方面：

★优化职工大额补助政策

同步推进提高职工大额医疗费用补助保险年最高支付限额和降低退休人员缴费标准等优化举措。职工大额医疗费用补助保险年最高支付限额由45万元提高到50万元，职工基本医保及大额医疗费用补助保险年度支付限额共计达到了65万元；退休人员大额医疗费用补助保险的年缴费标准降至24元，每月从个人账户中扣缴2元。

★增加“沈阳智慧医保”APP服务功能

着眼参保群众就医方便，2024年1月“沈阳智慧医保”APP将全部实现好就医、家庭共济、在线购药等9项便民服务功能。参保群众通过APP可以进行家庭成员及亲情账户绑定，为家人代展医保码，代查医保信息；可以实时查询药品、医疗服务、医用耗材等目录信息，对比各医疗机构目录内药品价格；可以线上预约挂号、诊间支付，在线购药结算，享受快递送药到家等服务。

★满足群众就医购药需求

基层医疗机构可按规定为慢性病患者提供最长12周的长处方，并设置长期方便门诊，为单纯开药的慢性病患者提供便捷服务。对于长期卧床及行动不便的参保群众，可以委托他人代开代购药品，仅需提供委托人的身份证件、医保码或社保卡以及本人身份证件，即可在定点医药机构享受相应的医保待遇。对于定点医疗机构未配备的药品，可为参保群众提供预约登记或处方流转服务。

市医保局相关工作人员表示，下一步将持续优化医保服务举措，完善配套政策，进一步增强人民群众获得感，为沈阳全面振兴实现新突破作出更大贡献。

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问：职工门诊统筹待遇标准是多少？

答：在职工门诊统筹定点医疗机构发生符合医保政策范围内规定的，自然年度内起付标准以上、最高支付限额以下的门诊费用，由统筹基金按规定标准支付。

改革前后职工医保门诊统筹报销待遇对比表

问：职工门诊统筹报销费用是如何计算？

答：职工门诊统筹报销费用须是医保政策范围内的费用，超过起付标准以上的部分，按医院等级对应的比例报销。一个自然年度报销的最高限额是1.2万元。

门诊医疗报销费用=（门诊医疗总费用-目录外费用-目录内先行自付费用-起付标准）×报销比例

问：个人账户里原来的钱是否清零？

答：个人账户余额不会清零。此次改革不是取消个人账户，而是调整个人账户的划入办法。个人账户余额仍然可以按规定继续使用。

问：单位职工个人账户划入标准是多少？

答：在职职工划入标准为本人缴费工资的2%，单位缴费部分全部纳入统筹基金；退休人员个人账户划入额度为每月80元。

问：灵活就业人员个人账户划入标准是多少？

答：灵活就业人员原缴费比例10%的统一调整为6.8%，缴费期间不划入个人账户；退休人员个人账户划入额度为每月80元。

问：改革后职工大额医疗费用补助保险有什么变化？

答：改革后，职工大额医疗费用补助保险年最高支付限额由45万元提高到50万元；退休人员职工大额医疗费用补助保险2024年缴费标准调整为24元，按每月2元从个人账户扣缴。

问：在定点医疗机构就医如何结算？

答：参保人可持医保码（市民码）或社保（医保）卡就医结算。

医保码（市民码）可选择以下任意一种软件平台激活：①国家医保服务平台APP；②盛事通APP；③沈阳智慧医保APP或沈阳智慧医保微信公众号；④支付宝；⑤微信；⑥国家医疗保障局授权的部分银行APP。

问：享受门诊统筹待遇需要申请吗？

答：无须申请。参保人须持本人的医保码（市民码）或社保（医保）卡到门诊统筹定点机构就医购药，门诊费用即时报销，参保人仅需由个人账户余额或现金支付个人承担的费用。

问：行动不便的参保人，可以委托他人开药吗？

答：可以。医院为参保人提供代开药服务，受托人只需要持本人医保码（市民码）或社保（医保）卡、身份证，使用委托人医保码（市民码）或社保（医保）卡开药，按医保政策享受待遇。