转发收藏！沈阳市职工医保门诊共济改革30问|社保|医疗机构

转发收藏！沈阳市职工医保门诊共济改革30问

2023-12-24 16:21:46　来源: 沈阳发布

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★改革综合篇★

问1.这次改革，是全国统一实施吗？

答：这次改革是国务院作出的重大决策部署。改革从原来门诊费用的个人账户积累保障模式向基金社会互助保障模式转变，在职工医保全体参保人群范围内实行共济保障，建立职工门诊共济保障机制。

问2.这次改革，是因为医保基金不够用了吗？

答：不是。目前，我市职工医保基金收支平衡，基金结余在国家规定的安全范围内。

实施职工门诊统筹，是在不增加单位和个人缴费负担的前提下，对基金进行的结构调整，以提高门诊保障水平。这是一项新的保障机制，是为了让医保基金更好地为患病群体提供保障而开展的，可以起到分担参保人门诊疾病风险的作用。

问3.沈阳市职工医保门诊共济改革从什么时候开始？

答：2024年1月1日。

问4.个人账户里原来的钱是否清零？

答：个人账户余额不会清零。此次改革不是取消个人账户，而是调整个人账户的划入办法。个人账户余额仍然可以按规定继续使用。

★待遇政策篇★

问5.单位职工个人账户划入标准是多少？

答：在职职工划入标准为本人缴费工资的2%，单位缴费部分全部纳入统筹基金；退休人员个人账户划入额度为每月80元。

问6.灵活就业人员个人账户划入标准是多少？

答：灵活就业人员原缴费比例10%的统一调整为6.8%，缴费期间不划入个人账户；退休人员个人账户划入额度为每月80元。

问7.个人账户使用范围？

答：可用于在定点医疗机构就医发生的医疗费用；可用于在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的符合规定的费用；购买商业健康保险的费用；国家、省规定的其他支付范围等。

个人账户除本人使用外，还允许其在沈阳参加医保的配偶、父母、子女共济使用。

问8.个人账户家庭共济如何绑定？

答：1.线上办理：参保人登录沈阳智慧医保APP或沈阳智慧医保微信公众号后，点击：家庭共济→共济账户绑定→阅读授权协议→签订授权承诺书→添加使用人信息→提交，完成绑定。

2.线下办理：我市各医保经办机构服务窗口均可办理个人账户家庭共济绑定业务。

问9.个人账户家庭成员共济绑定成功后，如何使用？

答：家庭成员在我市定点医药机构持本人医保码（市民码）或社保（医保）卡就医购药时，优先使用本人个人账户，不足部分可自动使用家庭共济成员个人账户。

问10.参保人可以共用绑定家庭成员的职工门诊统筹待遇吗？

答：不可以。职工门诊统筹待遇仅限本人使用，家庭成员之间不可以共用。

问11.享受职工门诊统筹待遇需要申请吗?

答：无须申请。参保人须持本人的医保码（市民码）或社保（医保）卡到门诊统筹定点机构就医购药，门诊费用即时报销，参保人仅需由个人账户余额或现金支付个人承担的费用。

问12.哪些费用纳入职工门诊统筹的报销范围？

答：职工门诊慢性病、普通门诊、产前检查及计划生育符合医保政策范围内的门诊费用，均纳入职工门诊统筹报销范围。如CT、彩超、核磁共振等在门诊的检查项目，或因高血压、糖尿病、发烧、感冒、胃痛等在门诊就医时医师所开具的药品都属于报销范围。

在职工门诊统筹定点零售药店，凭职工门诊统筹定点医疗机构的电子处方，购买符合规定的药品费用也纳入职工门诊统筹报销范围。

问13.职工门诊统筹报销费用是如何计算的？

答：职工门诊统筹报销费用须是医保政策范围内的费用，超过起付标准以上的部分，按医院等级对应的比例报销。一个自然年度报销的最高限额是1.2万元。

门诊医疗报销费用=（门诊医疗总费用-目录外费用-目录内先行自付费用-起付标准）×报销比例

问14.职工门诊统筹待遇标准是多少？

答：在职工门诊统筹定点医疗机构发生符合医保政策范围内规定的，自然年度内起付标准以上、最高支付限额以下的门诊费用，由统筹基金按规定标准支付。

问15.医保甲乙类药品报销有何区别？

答：医保药品目录分为“甲类”和“乙类”。一般来说，甲类药品费用纳入报销范围，按医保规定的比例进行报销；乙类药品需参保人按一定比例个人先承担部分费用（即“个人先行自付比例”)，剩余的费用再按医保规定的比例报销。

问16.起付标准如何计算？

答：起付标准在自然年度内累计计算。从低等级至高等级定点医疗机构就医需要补齐起付标准差额；在高等级就医后，已超过低等级的起付标准，再到低等级就医时，无需缴纳起付标准。

问17.参保人在门（急）诊可以享受哪些待遇？

答：符合辽宁省基本医疗保险急危重病参考病种及关键标准的门（急）诊抢救费用，确诊后发生的医保政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为70%，医保报销费用不计入职工门诊统筹支付限额累计。不符合以上标准的门（急）诊抢救费用，按职工门诊统筹政策规定享受待遇。

问18.职工门诊统筹不予支付的费用有哪些？

答：应由工伤保险基金支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医保基金不予支付的其他费用。

问19.什么是家庭医生，如何签约家庭医生？

答：家庭医生主要是在基层医疗机构执业的医生，既可以是全科医生，又可以是其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。家庭医生为签约人员提供约定的服务内容，包括基本医疗（门诊服务、转诊服务等）、基本公共卫生服务（健康体检、慢病管理等）及健康管理（合理膳食、治未病等）。

目前，签约家庭医生的方式是到基层医疗服务机构，也就是我们常说的社区卫生服务中心，进行现场签约。改革后，还可以通过沈阳智慧医保APP线上签约家庭医生。

问20.签约家庭医生对门诊费用报销有什么好处？

答：签约家庭医生并缴费的，在签约家庭医生的医疗机构就医，享受家庭医生签约服务的同时，个人报销比例提高10个百分点。

问21.改革后职工大额医疗费用补助保险有什么变化？

答：改革后，职工大额医疗费用补助保险年最高支付限额由45万元提高到50万元；退休人员职工大额医疗费用补助保险2024年缴费标准调整为24元，按每月2元从个人账户扣缴。

问22.在异地就医门诊报销有什么规定？

答：已经备案为“异地长期居住”的职工参保人，保留我市职工门诊统筹待遇的同时，在备案地一级及以上定点医疗机构联网直接结算，按我市政策规定享受职工门诊统筹待遇；异地“临时外出就医”人员不享受异地职工门诊统筹待遇。

★经办服务篇★

问23.什么时候能实现足不出户就知道哪有我要买的药？知道哪家药店的药价格便宜呢？

答：2024年1月份，在沈阳智慧医保APP开通职工门诊统筹药品价格查询功能。可以搜索到在售药品的药店和药品价格，比较出附近哪家药店药品价格最低。还可以通过目录查询功能，按照药品的名称查询出满足条件的药品剂型、规格、医保类别、生产企业等信息。

问24.从基层医疗机构处方流转后，参保人如何就近方便购药？

答：2024年1月份，参保人可以在沈阳智慧医保APP上，通过职工门诊统筹药品价格和电子处方查询功能，查询个人电子处方、药品报销待遇以及在售价格，就近方便购药。

问25.在定点医疗机构就医如何结算？

答：参保人可持医保码（市民码）或社保（医保）卡就医结算。

医保码（市民码）可选择以下任意一种软件平台激活：（1）沈阳智慧医保APP或沈阳智慧医保微信公众号；（2）盛事通APP；（3）国家医保服务平台APP；（4）支付宝；（5）微信；（6）国家医疗保障局授权的部分银行APP。

医保码，即医保电子凭证，不依托实体证卡，支持跨区域、跨渠道看病买药和办理医保业务。我市的医保码也是市民码。

问26.在职工门诊统筹定点药店购药什么情况下能报销？

答：参保人可以凭职工门诊统筹定点医疗机构的电子处方及医保码（市民码），在职工门诊统筹定点药店购药报销。

问27.行动不便的参保人，可以委托他人开药吗？

答：可以。医院为参保人提供代开药服务，受托人只需要持本人医保码（市民码）或社保（医保）卡、身份证，使用委托人医保码（市民码）或社保（医保）卡开药，按医保政策享受待遇。

问28.慢性病参保人，经常去医院开处方太麻烦，一次能多开些药吗？

答：按照长期处方管理有关规定，职工门诊统筹定点医疗机构根据实际情况，为慢性病患者提供4—12周的长期处方服务，避免频繁往返医疗机构。

问29.参保人到基层医疗机构就医，有什么优势呢？

答：参保人到基层医疗机构就医，不仅是离家比较近，医保报销待遇更高，还能通过签约家庭医生，医保报销比例再提高10个百分点。同时，基层医疗机构还能提供预约购药服务。

问30.职工门诊统筹定点医药机构的范围有哪些？

答：1.定点医疗机构：凡是已纳入我市医保定点管理的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部（综合、中医、中西医结合）及一体化管理的村卫生室、独立设置的急救中心、血液透析中心以及养老机构内设医疗机构，均可纳入职工门诊统筹定点医疗机构管理。

2.定点零售药店：符合《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（辽医保办发〔2023〕1号）相关要求以及信息系统管理规定的，均可纳入职工门诊统筹定点药店管理。

2024年1月份，可在沈阳市医疗保障局官方网站或者沈阳智慧医保APP上查询门诊统筹定点医药机构名单。

如发现定点医疗机构存在由于不规范诊疗、不合理收费以及参保人员倒卖医保药品等造成医保基金损失或骗取医保基金的行为，请拨打医保部门电话进行投诉举报。

沈阳市医疗保障局投诉举报电话