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平安产险辽宁分公司:【以案说险】关于非医保费用的争议 平安产险辽宁

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案例回顾

2022年7月17日,家住皇姑区的杨大哥在汇宝国际花园附近撞了骑自行车的唐大娘,经交警责任判定,双方付同等责任。经治疗后,唐大娘痊愈出院,向保险公司和杨大哥提出赔偿要求,保险公司向唐大娘和杨大哥提出了赔偿方案,按保险条款向唐大娘支付了82000元的医疗费及伤残损害赔偿金等费用,还有1500余元的医保外用药费用无法按保险赔偿,需要杨大哥自行向唐大娘赔偿。杨大哥很不理解,为啥自己保保险了,还要自己赔偿。

保险公司理赔员向杨大哥进行了详细的解释。杨大哥没有投保医保外用药责任保险,而唐大娘医疗费中的医保外用药部分无法按保险进行赔付。后来,在保险公司理赔员的调解下,唐大娘同意在自己应赔付给杨大哥的修车款里,抵扣这部分医保外用药费用。双方顺利结束了这场交通事故纠纷。

案例分析

《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条 保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

第二十条 因保险事故造成受害人人身伤亡的,未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人在交强险责任限额内有权重新核定。

《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款(2020版)》第三十条 保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的,保险人不承担赔偿责任。

风险提示

一是要合理评估自身风险,选择合适险种。

选择产品与风险相匹配。建议消费者评估自身风险状况及需求,认真了解所购买产品的保障范围,选择适合自己需求、风险承受能力及经济实力的主险及附加险。

二是要仔细核对保单信息。

仔细阅读合同文本。消费者要特别关注条款中的保险责任、责任免除(除外责任)、特别约定、投保人义务、赔偿处理、免赔率或者免赔额等内容,确认保险合同内容后再投保。

三是要注意投保后索要保险凭证。

投保后应及时索要保险凭证,包括但不限于:保险保单、保险标志、保险发票等,如所在保险公司已实现保单电子化,需及时登录该保险公司官网、APP等渠道查看电子单证,通过保险公司官方途径核实承保信息。

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