当“甲状腺危象”碰上“多脏衰”看他们如何克敌制胜？

——沈阳市第四人民医院救治甲状腺危象合并多器官衰竭患者纪实

中秋过后，大病初愈的徐莉（化名）给ICU的医护人员打电话：告知已经能够下床走动、自己进食的好消息。就在刚刚过去的流火八月，她在中国医科大学沈阳市第四人民医院经历了29天的生死徘徊，深刻体验了“生命如此脆弱却又无比坚强”，更与“四院人”结下了生死之交的情谊。

来势汹汹的多脏器衰竭

当65岁的徐莉被送进ICU时，已经出现了呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭外、意识改变，结合辅助检查结果，还存在中枢神经系统损伤、急性凝血功能障碍、急性肝功能不全、胃肠功能障碍。1天前，她出现咳嗽，胸闷、不能平卧。到急诊时病情急转直下，血氧饱和度降至72%，意识模糊。令医生感到疑惑的是：患者既往无慢性疾病，无明确的重症感染，那到底什么原因导致如此严重而来势汹汹的“多脏衰”呢？

经过再次仔细询问病史了解到：患者4年前曾患甲亢，但未系统治疗。“甲状腺危象”很可能是导致此次突然“多脏衰”的“元凶”。

“甲状腺危象”是一种内分泌急重症，严重甲状腺毒症引起多器官衰竭，在发病后数天或数小时内迅速恶化，是一种罕见、高死亡率疾病。不出所料：甲功化验回报证实了医生的推测。

医务科立即组织重症医学科、内分泌科、心内科、神经内科、肾内科、消化内科等多学科会诊，为患者制定了详尽的治疗方案：

针对甲状腺毒症，给予丙硫氧嘧啶和碘化钾溶液来抑制甲状腺激素合成及甲状腺滤泡腔中甲状腺激素的释放；

给予氢化可的松抑制甲状腺激素合成和T4向T3的外周转化以及高代谢状态引起的相对肾上腺功能不全治疗；

针对快速房颤，给予大剂量普萘洛尔鼻饲控制心室率；

冰毯物理降温及持续血液净化治疗，控制体温；

针对甲状腺危象及其引起的急性肾衰、肝衰、严重黄疸、凝血功能障碍及意识障碍，给予三联保肝药物治疗、床旁连续血液滤过治疗。

同时，考虑联合血浆置换治疗，以迅速清除过量的甲状腺激素、甲状腺受体抗体、儿茶酚胺等，有效改善甲状腺毒症，清除胆红素、改善肝功能、减轻黄疸。

但患者严重凝血功能障碍，血小板只有8×109/L，同时存在肝功能衰竭，无法进行肝素与枸橼酸抗凝，这无疑给血浆置换与血液净化的进行出了一道难题。无奈，医护人员只好在无抗凝情况下为患者进行血浆置换术，时刻观察机器监测压力的变化，生怕管路出现凝血堵塞。功夫不负有心人，术后复查甲功指标明显改善，甲亢得到初步控制，医生们终于看到了一丝生的希望。

一波三折的康复之旅

重患的救治从来不会那么一帆风顺。患者多器官功能已经严重受累，经过床旁持续血液净化治疗，患者心脏负荷减轻、甲状腺激素水平下降，心功能慢慢恢复，尿量也有所增加；但肝功能又再次上升，黄疸愈发明显，于是进行了第二次血浆置换术治疗肝衰竭，术后胆红素逐渐下降，肝功明显改善。令人担心的是，经历了甲状腺毒症及组织低灌注双重打击，徐莉的神志始终没有恢复，排除新发脑血管病后，考虑为“甲状腺危象”导致的代谢性脑病。在医生给予催醒、保护脑细胞治疗10余天后，徐莉终于神志转清。但由于甲状腺危象导致的肌无力，徐莉只能作睁闭眼、轻微点头、摇头动作，躯干、四肢肌力均为0级。为了帮助肌力尽快恢复，康复科每天协助徐莉进行床上康复锻炼、物理治疗，ICU医护人员每天帮她进行被动锻炼、每一天肌力都有小小的进步，她紧锁的眉头也逐渐舒展起来。

重获新生后的无限感慨

经过半个月的治疗，徐莉终于成功脱机拔管。又在肾内科的精心治疗下，尿量恢复正常。每天坚持不懈的锻炼，四肢肌力能达到4级，于8月31日顺利出院。

漫长的29天，徐莉在生死边缘徘徊，中国医科大学沈阳市第四人民医院多学科协作作战，精准及时的施治以及ICU团队血浆置换等技术的运用，为“甲状腺危象”这个罕见的危重症的临床治疗提供了最有力的保障。重获新生的徐莉将更关爱自己的健康，也会将在自己生命最脆弱的时刻和死神鏖战的这些重症人深深地记在心里。（图文：沈阳市第四人民医院）