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平安产险辽宁分公司:【以案说险】关于非医保费用扣减的提示

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交通事故导致司乘人员或第三者受伤后向保险公司索赔,理赔人员会告知按医保标准赔付。很多保险消费者对此不理解,认为医疗费用没有超过保额,应该保险公司全额赔付。下面让我们看看保险条款及相关法律法规是如何规定的。

《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条 保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

第二十条 因保险事故造成受害人人身伤亡的,未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人在交强险责任限额内有权重新核定。

《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款(2020版)》第三十条 保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的,保险人不承担赔偿责任。

《四川省高级人民法院机动车事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条【医疗费中的非医保费用部分】保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣减非医保费用部分。在非医保部分费用不能确定的情况下,当事人可以就非医保费用进行协商或委托鉴定。当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的,人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例,扣除比例不超过15%。


综上,被保险人在承诺或支付第三者赔偿金前,应先向保险公司确认赔偿金额是否合理,保险公司可根据国家医疗保险标准扣减非医保费用部分。

(作者:杨阳)

本文图片及稿件来源:平安产险辽宁分公司

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