浅谈过敏性鼻炎的治疗

过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，是指特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质（主要是组胺）释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。本病的典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕，其次是鼻塞和鼻痒。据WHO近年公布的数据，该病在全球范围内的流行率呈高发趋势。

变应性鼻炎是IgE介导的Ⅰ型变态反应，其发生有三个必要条件：特异性抗原即引起机体免疫反应的物质；特应性个体即所谓个体差异、过敏体质；特异性抗原与特应型个体二者相遇。由此可以看出，变应性鼻炎的治疗也应从以上三方面入手。

一、避免接触变应原

引起变应性鼻炎的变应原主要为吸入物，其次是食物。吸入性变应原广泛存在于人类生活环境中，如屋尘、螨、花粉颗粒、动物皮屑、真菌孢子、化妆品香料等。其中，花粉和真菌是室外环境中最主要的吸入性变应原，而屋尘螨、粉尘螨、动物（宠物）皮屑以及蟑螂则是室内主要变应原，其中尘螨的虫卵、虫体、皮屑及排泄物均是强烈致敏的变应原，其中以排泄物的致敏性最强。这些变应原的浓度与呼吸道变应性疾病症状严重程度明显相关。食物中常见变应原如面粉、奶、蛋、鱼、虾、花生、大豆及某些水果、蔬菜等。因接触化妆品、假首饰、油漆等致敏的患者亦常见。

从Ⅰ型变态反应发病机制来看，避免接触变应原属对因治疗（治本），亦有预防的意义。叶世泰教授形象的将避免变应原的方法总结为“BGTE”，即“避、忌、替、移”。“避”即避开一切已明确或可疑的变应原，包括一切致敏性吸入物、食物和接触物。“忌”就是忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和药物。“替”就是用作用相同或相似而又不致敏的食物和药物来代替那些可能或明知致敏的食物和药物。“移”就是将变应原从患者的生活环境中移走，或患者移出不利的生活环境。以上方法，如有可能，应是最有效而廉价的方法，但往往较困难。

二、特异性免疫治疗

特异性免疫治疗是用逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患者进行反复接触，提高患者对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。特异性免疫治疗诱导了临床和免疫耐受，具有长期效果，可预防变应性疾病的发展，是迄今为止唯一能改变变应性鼻炎自然病程的方法。目前在临床上常用的方法分为皮下注射和舌下含服两种。

皮下注射免疫疗法：根据变应原皮肤试验结果，用皮试阳性的变应原浸液制备的标准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射，每周1次，逐渐增加剂量和浓度，经过数周或数月注射达到最佳维持量。其风险在于可诱发全身的超敏反应甚至过敏性休克。

舌下含服免疫疗法：是一种经口腔黏膜给药并逐渐达到免疫耐受的特异性免疫治疗方法。临床研究表明，舌下含服免疫疗法的全身性反应的发生率很低，但有局部不良反应，主要包括嘴唇和舌下瘙痒、肿胀。此法在欧洲已采用多年并显现临床效果，在我国已有临床应用，但多限于对螨过敏者。

三、药物治疗

特应性个体接触致敏原后以组胺为主的介质释放，该过程中还有多种免疫活性细胞和细胞因子参与，引起一系列症状，因此有针对性的药物治疗对变应性鼻炎的疗效至关重要。

1、抗组胺药，实为H1受体拮抗剂，是轻度间歇性鼻炎和持续性鼻炎的首选药。对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，但对缓解鼻塞作用较弱。临床常用的有西替利嗪/左西替利嗪、氯雷他定、盐酸氮卓斯汀鼻喷剂等。

2、膜保护剂，即肥大细胞细胞膜稳定剂。临床常用的有2%色甘酸钠滴鼻剂及鼻喷剂，其副作用小，但起效时间多在1周以后，一般作为预防用药。

3、抗白三烯药物，即白三烯受体拮抗剂。白三烯是过敏反应的重要炎性介质，其受体拮抗剂为治疗变应性鼻炎的重要药物，临床常用的有孟鲁司特、扎鲁斯特。

4、糖皮质激素，因其抗炎抗过敏作用，广泛用于变态反应性疾病的治疗。常采用局部给药法喷鼻或吸入，由于其低剂量高浓度、直接作用于靶组织，具有高效、快速、全身副作用低的优点。目前临床常用的药物有布地奈德、醋酸曲安奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松鼻喷雾剂等。中-重度间歇性或持续性鼻炎应首选鼻内糖皮质激素。由于花粉症患者发作时间基本明确，应在每年发病前两周开始鼻内应用糖皮质激素，至发病期再加用抗组胺药，一般可取得较好效果。

5、减充血剂，为肾上腺素能激动剂。有明显的缓解鼻塞作用，起效快。目前临床常用的有1%麻黄碱、呋麻滴鼻液等，连续应用一般不超过10天，否则可发生药物诱导性鼻炎，致使鼻塞更为加重。

除以上治疗方式外，对患者和（或）家属进行有关变应性鼻炎的教育是非常必要的，可增强患者的依从性从而获得良好的治疗效果。近些年来关于变应性鼻炎的外科手术治疗研究也在逐渐深入并取得了一定的进展，目前较常开展的手术包括结构性鼻炎的矫治，如鼻中隔黏膜下矫正术、下鼻甲黏膜部分切除术或下鼻甲黏膜下切除术、中鼻甲部分切除术等，以及筛前神经切断术等。对于部分患者来说，在严格掌握适应症的前提下，外科手术可作为有效的辅助治疗方式。

总之，变应性鼻炎作为一种常见病，其本身虽不是严重疾病，但可显著影响患者生活质量。如影响睡眠、导致工作效率下降、影响学童记忆力，给社会活动、娱乐带来麻烦和不便。恼人的鼻部症状常使患者心情焦躁，甚至可引起心理障碍。变应性鼻炎还可伴发结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉，并且是诱发支气管哮喘的重要因素，因此需要引起大家的高度重视。

耳鼻喉科副主任医师 吴大海